Revue de la littérature SFCO – Septembre 2016 – Dr T Fortin
Avantages cliniques de la chirurgie assistée par ordinateur en implantologie : une revue de littérature.
Maragreta Hultin, Krister Swensson, Mats Trulsson. Clinical Oral Implant Research, 23; 2012. 124-135.
Résumé :
Cette revue de littérature repose sur 28 articles et deux revues de littérature. Quinze sont des études prospectives observationnelles et 4 rétrospectives. Neuf études sont des études avec groupes contrôle, 7 prospectives et 2 rétrospectives. Seulement 3 études sont avec randomisation. Un total de 4032 implants a été posé sur 852 patients. Le nombre de patients inclus dans chaque étude varie de 6 à 206.
La chirurgie assistée par ordinateur permet une planification pré-opératoire et un placement précis des implants dans l’os. La première implication de cette particularité est la grande prédictibilité opératoire et la possibilité de faire de la chirurgie sans lambeau. Le taux de survie des implants placés au travers de la muqueuse est le même que celui des implants qui n’ont pas été en contact avec la gencive. Ceci va dans le sens d’une amélioration du confort pour le patient et pour le praticien. De surcroit la mise en place des implants se fait selon un projet prothétique défini en amont de la chirurgie ce qui limite les échecs liés à un mauvais positionnement implantaire.
Il est clairement mis en évidence la diminution des suites opératoires immédiates avec une baisse de la douleur ressentie, la suppression des œdèmes, tuméfactions, hématomes et trismus. Cette méthode n’a pour autant pas d’impact sur le stress pré et peropératoire. Cette diminution des suites est vraisemblablement à mettre en rapport avec la diminution du temps d’intervention induite par cette technique. Pour autant l’évaluation de la douleur en technique conventionnelle est de 1,56 le soir de l’intervention puis diminue constamment au cours du temps. Nous pouvons donc raisonnablement considérer que la chirurgie implantaire n’est pas une technique douloureuse et que cet avantage ne pourrait à lui seul justifier l’utilisation de la chirurgie assistée par ordinateur.
Une seule étude propose l’utilisation de la chirurgie guidée pour l’évitement des chirurgies additionnelles, particulièrement les comblements sinusiens avec un taux de succès à 4 ans de 98%. C’est vraisemblablement un des avantages majeurs de cette technique qui permet de réduire le nombre d’interventions et le risque de morbidité associé.
Aucune étude n’évalue le surcoût associé. Bien que l’on puisse imaginer que tout défaut dans la réalisation du plan de traitement ait un coût, il n’y a pas à ce jour de preuve que le surcoût contrebalancé par les avantages, mise en place précise des implants en fonction d’un projet prothétique et diminution du nombre de chirurgie additionnelle.
Short implants versus longer implants in vertically augmented posterior mandibles: a randomised controlled trial with 5-year after loading follow-up.
Felice P, Cannizzaro G, Barausse C, Pistilli R, Esposito M. Eur J Oral Implantol. 2014 Winter; 7(4):359-69.
Résumé :
L’objectif de cet article est de comparer deux approches thérapeutiques dans le cadre de l’édentement postérieur mandibulaire libre : la mise en place d’implants courts de 6.6 mm ou la mise en place d’implants de longueur standard (9.6 mm ou plus) après réalisation d’une greffe d’augmentation verticale. La technique de greffe utilisée consiste en une ostéotomie horizontale réalisée au piézotome et mise en place d’un bloc d’os bovin anorganique recouvert d’une membrane résorbable.
60 patients ont été inclus dans cette étude, aléatoirement distribués dans deux bras, mise en place d’implants courts ou réalisation d’une greffe et mise en place d’implants de longueur standard. Chaque patient dispose d’une hauteur d’os de 7 à 8 mm au dessus du canal alvéolaire inférieur. Il se verra poser de 1 à 3 implants en deux temps chirurgicaux. Dans le bras greffe 61 implants ont été posés, 60 dans le bras implants courts. Dans le bras greffe les implants sont mis en place au bout de 5 mois. Le suivi est de 5 ans avec l’analyse de critères tels que échecs prothétiques ou implantaires, complications et remodelage osseux péri-implantaire évalués radiologiquement.
A 5 ans, 8 patients sont sortis de l’étude pour des raisons indépendantes des investigateurs et quelques déviations mineures, parfaitement décrites dans l’article, sont intervenues. Dans chaque bras, 5 prothèses sont considérées comme en échec, essentiellement liées à des échecs implantaires qui ont pu être corrigés. Dans le bras greffe 3 implants ne se sont pas ostéointégrés en premier intention. Dans le bras implants courts, il y a échec sur 5 implants, 1 avant la mise en charge et 4 après la mise en charge. Ces différences entre les deux bras ne sont pas considérées comme statistiquement significatives. Les complications chirurgicales sont beaucoup plus nombreuses dans le bras greffe que dans le bras implants courts (respectivement 25 sur 21 patients et 5 sur 5 patients). Les complications vont de la paresthésie temporaire à la complication peropératoire telle que la fracture du greffon osseux.
La perte osseuse péri-implantaire est dans cette étude un phénomène qui se poursuit graduellement. A 5 ans, elle est mesuré sur 25 implants dans les deux bras, sans que l’on sache pourquoi elle ne concerne que la moitié des implants, et elle est plus importante dans le bras greffe que dans le bras implants courts (respectivement 2.34 sd 0.75 et 1.49 sd 0.40).
Cette étude répond aux critères CONSORT pour la réalisation d’études cliniques avec randomisation. Les résultats sont conformes à la littérature sur le sujet. Elle confirme que les implants courts sont une alternative fiable, à 5 ans, à la greffe osseuse verticale qui est une technique très opérateur dépendant. Il faut tout de même s’interroger sur la perte osseuse péri-implantaire qui est un phénomène continue au court du temps. Sur des implants courts cette perte osseuse aboutira à la perte des implants plus rapidement que sur des implants de longueur standard. Seules des études à 10 ans ou plus pourraient lever cette incertitude. De telles études ne sont pas disponibles, et oblige le praticien à une certaine forme de prudence.