Revue de littérature SFCO juin 2018 – Dr. Christophe Deschaumes
A randomized controlled study on the accuracy of free-handed, pilot-drill guided and fully guided implant surgery in partially edentulous patients.
Younes F, Cosyn J, De Bruyckere T, Cleymaet R, Bouckaert E, Eghbali A.
J Clin Periodontol. 2018 Apr 2.
Résumé :
Le positionnement tridimensionnel des implants basé sur le projet prothétique est un facteur essentiel pour le maintien des tissus péri implantaires et pour l’intégration esthétique. La chirurgie guidée après planification sur imagerie 3D est le moyen pour obtenir ce positionnement tridimensionnel de l’implant et tenir compte des éléments anatomiques connexes. Si historiquement, la chirurgie totalement guidée jusqu’à la pose de l’implant a été initialement mise au point, les contraintes et le coût des guides chirurgicaux ont conduit les laboratoires à proposer des guides pour une chirurgie guidée, dite simplifiée, guidant uniquement le forage initial.
L’objectif de cette étude randomisée contrôlée est d’évaluer le niveau de précision du positionnement de l’implant par rapport à la planification, après pose sans guide, en chirurgie totalement guidée et en chirurgie guidée simplifiée. Onze patients présentant une édentation partielle, nécessitant au moins 2 implants ont été successivement inclus dans chacun des 3 groupes. 26 implants ont été posés sans guide, 24 implants en chirurgie guidée simplifiée et 21 en chirurgie guidée totalement. Les guides étaient à appui dentaire.
La précision de chaque technique a été évaluée par le calcul du différentiel de l’axe de chaque implant posé, de la position horizontale, verticale ou globale (horizontale et verticale) de chaque implant posé au niveau cervical et apical, avec leur position prévue à la planification.
Comme dans les nombreuses études publiées sur le sujet, les résultats montrent que la chirurgie totalement guidée est la technique qui permet un positionnement de l’implant le plus fiable par rapport à la planification (déviation globale apicale de 0,97 mm, avec un maximum d’environ 2 mm). A contrario, la pose de l’implant sans guide ne permet pas la pose de l’implant de façon conforme à la planification (déviation apicale globale moyenne de 2,11 mm avec un maximum de 5 mm). 19% des implants posés sans guide ont dû recevoir une prothèse scellée du fait de l’inadéquation de l’axe de l’implant vis à vis de la prothèse. En chirurgie guidée simplifiée, la déviation globale apicale est plus importante qu’en chirurgie totalement guidée, avec en moyenne de 1,5 mm avec un maximum de 3 mm mais reste dans des limites cliniquement acceptables.
L’analyse statistique montre également que la précision de position horizontale de l’implant au niveau cervical ou apical en chirurgie guidée simplifiée ne diffère pas de celle après chirurgie totalement guidée. On note seulement une différence significative de précision de l’axe de l’implant entre ces 2 techniques.
Commentaires
La chirurgie guidée simplifiée est une technique cliniquement fiable pour le positionnement des implants après planification. Cette technique est notamment intéressante pour les endentements encastrés de faible étendue du fait de l’encombrement réduit du tube de guidage, intéressante pour la plus grande rapidité de la chirurgie qui ne sera guidée que pour le premier forêt et intéressante pour son moindre coût par rapport à la chirurgie totalement guidée.
Clinical Factors Affecting the Accuracy of Guided Implant Surgery-A Systematic Review and Meta-analysis.
Zhou W, Liu Z, Song L, Kuo CL, Shafer DM.
J Evid Based Dent Pract. 2018 Mar;18(1):28-40.
Résumé :
La chirurgie guidée autrefois réservé à quelques implantologistes chevronnés s’est aujourd’hui « démocratisée » et est proposée aux chirurgiens néophytes pour leur simplifier l’acte chirurgical. La précision en chirurgie guidée, c’est à dire l’adéquation entre la position de l’implant lors de la planification et celle après la pose est dépendante d’imprécisions cumulatives. Les sources d’erreur maitrisables par le clinicien se retrouvent dès l’examen radiologique 3D, lors de la segmentation des images, lors de la fabrication du guide mais surtout lors de la chirurgie (erreur de positionnement du guide, absence de stabilité de celui-ci lors du forage, chirurgie partiellement guidée). Une première méta analyse (Raico Gallardo 20017) avait montré l’influence du type d’appui du guide chirurgical sur la précision du placement implantaire.
L’objectif de cette méta analyse est d’évaluer les autres paramètres cliniques étudiés dans la littérature de ces 30 dernières années. Les auteurs ont retenu 14 études (1513 implants) sur les 1945 études retrouvées. La précision de la chirurgie guidée a été évaluée par 3 critères : le différentiel de l’axe de l’implant posé, de la position horizontale de la partie cervicale et de la position horizontale de la partie apicale de l’implant posé par rapport à la position de l’implant planifiée.
Les facteurs délétères à la précision de la chirurgie guidée retrouvés dans cette étude sont la chirurgie située au maxillaire du fait, probablement, de la plus faible densité de l’os, la réalisation de lambeau mucopériosté pouvant empêcher le positionnement correct du guide.
La réalisation d’une chirurgie partiellement guidée avec pose de l’implant sans guide est également un facteur favorisant l’imprécision de la position de celui-ci, tant au niveau de l’axe de l’implant qu’au niveau de la position de son apex.
L’absence de fixation osseuse du guide muco supporté est également un facteur d’imprécision de l’axe de l’implant.
Par contre, la technique utilisée pour l’examen radiologique 3D (tomodensitométrie ou CBCT), n’influence pas la précision de la position de l’implant.
Commentaires :
L’utilisation d’un guide chirurgical prive le chirurgien de toute vision et contrôle de la position et de l’axe du forêt. Toute erreur de positionnement du guide peut donc être rédhibitoire et entrainer des erreurs de positionnement de l’implant compromettant le traitement, mais entrainant aussi des complications au niveau des éléments anatomiques connexes (dents collatérales, rameaux nerveux, cavités naturelles…). Il est donc impératif de minorer chacun des facteurs favorisant le mauvais positionnement ou d’instabilité du guide. Le cas échéant, l’opérateur ne doit pas hésiter à se passer du guide et « reprendre la main ». La chirurgie guidée n’est donc à réserver qu’aux praticiens expérimentés qui sauront garder un œil critique tout au long de la chirurgie guidée.