La prise en charge chirurgicale des patients présentant une ostéonécrose des maxillaires induite par les biphosphonates est-elle pertinente ?
Relevance of surgical management of patients affected by biphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. A prospective clinical and radiological study.
Philippe Lesclous, Sophie Grabar, Semaan Abi Najm, Jean-Pierre Carrel, Tommaso Lombardi, Jean-louis Saffar, Jacky Samson
Clin Oral Invest DOI 10.1007/s00784-013-0979-2
Il n’est pas inutile de rappeler que les biphosphonates sont des médicaments très utiles et efficaces dans la prise en charge de pathologies osseuses métaboliques (telles que l’ostéogénèse imparfaite, la maladie de Paget, l’ostéoporose post-ménauposique) et malignes (métastases osseuses, myélome multiple, …). Ils présentent en effet la capacité à bloquer la résorption osseuse ; cet effet est particulièrement puissant pour les « amino-biphosphonates ». En 2013, les premiers cas d’ostéonécroses des maxillaires, induites par les biphosphonates, sont rapportés. La physiopathologie de ces nécroses osseuses n’est pas totalement connue aujourd’hui. Comment prendre en charge ces ostéonécroses ? Actuellement, une attitude « conservatrice » est privilégiée : prise en charge de la douleur et de l’infection avec des moyens médicamenteux (antibiotiques, antalgiques, bains de bouche antiseptiques) et de manière occasionnelle, débridement chirurgical superficiel de l’os exposé. La prise en charge chirurgicale plus invasive est réservée au aux patients très symptomatiques et/ou chez qui le traitement conservateur est un échec. Ce n’est qu’un traitement de seconde intention. Plus récemment, certains auteurs préconisent l’approche chirurgicale d’emblée, prenant en compte différents facteurs tels que la sévérité et l’importance de la nécrose osseuse, le mode d’administration des biphosphonates, le contexte pathologique du patient, …. Il n’existe cependant aucun consensus concernant cette prise en charge.
Dans ce contexte, l’objectif de l’étude prospective présentée dans cet article, est d’évaluer les résultats de trois prises en charge différentes des ostéonécroses des maxillaires induites par la prise d’aminobisphosphonates (ONJ). Trois traitements sont proposés : un traitement conservateur (antibiotiques, antiseptiques locaux, anesthésiques locaux si nécessaires), une chirurgie non invasive (décortication, régularisation du relief osseux nécrotique, fermeture à l’aide de colles de fibrine et lambeau sans tension ; médicaments identiques au traitement précédent) et une chirurgie invasive (résection osseuse large, curettage de l’os périphérique et médicaments identiques au traitement précédent).
Trois groupes de patients sont également définis : le groupe 1 (8 patients, ONJ légère ou patients présentant ONJ sévère et refusant la prise en charge chirurgicale), le groupe 2 (8 patients, ONJ légère à modérée), le groupe 3 (23 patients ONJ modérée à sévère).
Les patients sont suivis tous les 3 à 4 mois la première année puis tous les 6 mois. Les critères de jugement sont cliniques et radiologiques (guérison, stabilisation ou aggravation de l’exposition osseuse, cicatrisation muqueuse, …).
Cette étude confirme que l’apparition et la sévérité des ONJ, dépendent du type, de la dose, de la voie d’administration et de la durée d’administration du biphosphonate.
Les résultats montrent également qu’une cicatrisation muqueuse est plus fréquemment obtenue avec une approche chirurgicale plutôt que conservatrice. De plus, elle semble plus pérenne dans le temps. Le délai de prise en charge chirurgicale apparait important : plus elle est précoce, meilleure est la cicatrisation muqueuse, ce qui va à l’encontre des recommandations actuelles.
Article à lire et affaire à suivre…
Quel protocole chirurgical pour les patients traités par biphosphonates par voie intra-veineuse et devant bénéficier d’une avulsion dentaire ?
Tooth extractions in intravenous Biphosphonate-Treated Patients: A refined Protocol.
Matteo Scoletta, Valentina Arata, Paolo G. Arduino, Ennio Lerda, Andrea Chiecchio, Giorgia Gallesio, Crispian Scully and Marco Mozzati
J Oral Maxillofac Surg 71:994-999, 2013
Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective. L’objectif est de valider un nouveau protocole chirurgical d’avulsion dentaire, chez des patients recevant des biphosphonates par voie intra-veineuse. L’hypothèse est qu’une durée opératoire diminuée favorise une meilleure cicatrisation chez ces patients.
Les patients sont suivis jusqu’à 12 mois après la réalisation des avulsions dentaires. La prise en charge des patients est la suivante : deux semaines avant la chirurgie, les patients bénéficient d’un détartrage/surfaçage ainsi qu’une séance de motivation à l’hygiène. La veille de l’intervention, un traitement antibiotique est initié (amoxicilline + acide clavulanique, 3g/j pendant 6 jours, ou érythromycine 1800mg/j pendant 6 jours en cas d’allergie). L’anesthésie utilise du chlorhydrate de mépivacaïne associé à de l’épinéphrine à 1/100 000. La luxation dentaire est la moins traumatique possible, utilisant des instruments manuels. En fin d’intervention, l’alvéole est révisée avec des inserts chirurgicaux ultrasonores. La régularisation osseuse éventuelle est réalisée avec le même matériel. Les sites d’avulsions sont comblés avec du PRGF (plasma rich in growth factor). Une suture au Vicryl 4-0 permet la stabilité du PRGF. L’antisepsie post-opératoire du site opéré est effectuée à l’aide de compresses imbibées de peroxyde d’hydrogène à 3%, 3 fois par jour, pendant 2 semaines.
Les contrôles cliniques et radiologiques sont réalisés tous les 1, 3, 6 et 12 mois. Dans l’article proposé, les complications sont exceptionnelles.
Cet article présente une technique chirurgicale sans lambeau, rapide et simple, qui semble donner de très bons résultats lors d’avulsions dentaires chez des patients bénéficiant d’une administration intra-veineuse de biphosphonates. Certaines idées sont à retenir, telles que la préparation de la cavité buccale à l’intervention, la non nécessité de réaliser un lambeau et donc un décollement du périoste nourricier, la fermeture du site et donc la protection de l’os vis-à-vis du milieu buccal septique, l’apport de facteurs de croissance et donc l’amélioration de la cicatrisation muqueuse.